Otitis externa

28 septiembre 2013

Otitis externa

La otitis externa es la inflamación del epitelio de revestimiento del conducto auditivo externo.
Contenidos:

Etiopatogenia

Cuadro clínico

Diagnóstico

Tratamiento
Es una patología frecuente, representando hasta una cuarta parte de las consultas dermatológicas caninas y una sexta parte de las felinas, apareciendo con mayor frecuencia en zonas con clima templado y tropical.

1 -Etiopatogenia

Es una patología con etiología multifactorial originada por factores desencadenantes y mantenida por factores perpetuantes. A su vez, se han descrito todo un conjunto de factores predisponentes que proporcionan las condiciones necesarias para la proliferación microbiana.

En numerosas ocasiones la otitis externa aparece como un síntoma más de un proceso dermatológico (alérgico, seborreico, etc.).

Los factores desencadenantes son los responsables del inicio de la inflamación del conducto auditivo externo. En perros se citan como más frecuentes las alergias, seguidas de lejos de los cuerpos extraños y Otodectes cynotis.

Procesos alérgicos. La mitad o más de los perros atópicos o con reacciones adversas a los alimentos llegan a presentar otitis, usualmente bilateral, pudiendo en ocasiones ser el signo principal o único de la alergia.
Cuerpos extraños. En determinadas épocas del año es frecuente la aparición de otitis externas por la penetración de espigas y semillas en el interior del conducto en animales que frecuentan jardines o zonas rurales.
Parásitos. El principal agente de otitis parasitarias es Otodectes cynotis, causante del 5-10% de las otitis en perros y de un tercio o la mitad en gatos. Es un ácaro muy contagioso, que se extiende de forma rápida, afectando principalmente a los animales más jóvenes. Cursa con una secreción de color marrón-negruzco constituida por cerumen, sangre y exudados, siendo el prurito variable. Otros ácaros que ocasionalmente pueden provocar otitis externa don Demodex canis, Sarcoptes scabiei y Notoedres cati.
Trastornos de la queratinización. Los perros que presentan trastornos seborreicos suelen presentar una otitis externa ceruminosa. Esto incluye ciertas endocrinopatías, como el hipotiroidismo, donde los trastornos seborreicos asientan principalmente en las orejas con la aparición de otitis ceruminosas.
Afecciones autoinmunes. Los lupus eritematosos, los pénfigos y la celulitis juvenil pueden provocar otitis por extensión de la afectación del pabellón auricular.
Reacciones adversas a fármacos. A veces se pueden observar otitis en casos de dermatitis por contacto, por sensibilización a componentes de los preparados óticos.
Traumatismos producidos por el propio animal, por un rascado excesivo o por peleas.
Neoplasias. Las neoplasias cursan como otitis crónicas que no responden al tratamiento. En perros las más frecuentes son las de glándulas sebáceas, histiocitomas y mastocitomas, mientras en gatos adultos son el carcinoma de células escamosas y en jóvenes los pólipos de origen inflamatorio.

Los factores perpetuantes son los que agravan la otitis externa impidiendo su resolución. En los casos crónicos suele haber más de un factor, de manera que su identificación es necesaria para el correcto reconocimiento de la otitis externa.

Bacterias, tanto grampositivas como gramnegativas, se perpetúan en el conducto auditivo externo complicando e impidiendo la curación.

Las más frecuentes, en perros, son Staphylococcus pseudintermedius (36-70%) y Pseudomonas aeruginosa (3-18%) y, en menor medida, por debajo del 10% cada una, Streptococcus spp, Proteus spp y E. coli. En otro artículo, se ha cuantificado la presencia de cocos en un 38% de los casos caninos y en un 22% los bacilos.
En gatos predominan los estafilococos, seguidos de Pasteurella y E. coli.

Levaduras, principalmente Malassezia pachydermatis, la cual está estrechamente relacionada con otitis ceruminosas secundarias a procesos alérgicos, y en casos de tratamientos inadecuados con soluciones antibióticas. Se ha cuantificado su participación en alrededor del 70% de los casos caninos y del 64% de los felinos.
Con menor frecuencia se aislan otros microorganismos como Candida, Aspergillus, Trichophyton y Microsporum.
Las complicaciones derivadas de la cronicidad también pueden ser factores perpetuantes de un cuadro de otitis. Algunas de estas alteraciones, como la hiperplasia, hiperqueratosis y estenosis del conducto, calcificaciones del cartílago, etc., pueden perpetuar una otitis aun cuando se haya identificado y tratado la causa primaria y se haya identificado y tratado los agentes infecciosos que están complicando el cuadro.

Los factores predisponentes son los que colocan al paciente en riesgo de padecer la enfermedad, aunque por sí solos no sean la causa del proceso inflamatorio.

Cualquier anormalidad anatómica que asiente sobre las orejas y origine cambios importantes en el microclima del conducto auditivo externo, predispone al padecimiento de otitis externas. Así, las otitis externas son más frecuentes en animales con orejas grandes y caídas, siendo más frecuente en razas como el cocker o el spaniel bretón, debido a una escasa ventilación y al cúmulo de secreciones en la parte más externa del conducto auditivo.
La otitis externa en mucho más frecuente en animales que presentan conductos auditivos largos y estrechos, y en los que contienen gran cantidad de pelos.
El incremento de la humedad en el conducto auditivo externo, en la mayor parte de los casos por entrada de agua al conducto después de baños, facilita la aparición de otitis.
El arrancado incorrecto de los pelos del conducto y la limpieza del mismo mediante la introducción de bastoncillos que empujan las secreciones hacia el interior, pueden provocar la irritación suficiente para predisponer al padecimiento de otitis.
Aunque la otitis externa es más frecuente en zonas con climas cálidos, no se ha demostrado una predisposición estacional.

Los factores desencadenantes son los responsables del inicio de la inflamación del conducto auditivo externo: en perros el más frecuente son las alergias, seguidos de cuerpos extraños y Otodectes cynotis, mientras en gatos O. cynotis es el principal

Los factores perpetuantes son los que agravan la otitis externa impidiendo su resolución: cocos (Staphylococcus), bacilos (Pseudomonas) y levaduras (Malassezia)

2 -Cuadro clínico

El prurito es el síntoma más frecuente, manifestándose con sacudidas frecuentes de la cabeza y el rascado de las orejas. En ocasiones, un dolor manifiesto sustituye al prurito.
Si la afección es unilateral, el animal tiene tendencia a inclinar la cabeza hacia el lado afectado, pudiendo estar las orejas caídas lateralmente en razas de orejas erectas.
Suele aparecer un aumento de la secreción, con acumulación de cerumen y exudados en la porción más externa del conducto, pudiendo apreciarse un sonido de chapoteo al palpar la base de la oreja. Las características del exudado pueden ofrecer una aproximación a la etiología:

Las infecciones bacterianas presentan un exudado de color blanquecino-amarillento.
En presencia de Malassezia pachydermatis son de aspecto grasoso y color chocolate-pardo.
La otitis por Otodectes cynotis cursa con una secreción con aspecto marrón-negruzco y seca, recordando los posos del café.
La hipersecreción ceruminosa es de color amarillento, seca y con olor a rancio.

La presencia de úlceras intensas del epitelio de revestimiento y olor putrefacto, principalmente en oídos en los que se han instaurado tratamientos con antibióticos de forma prolongada, debe hacer sospechar de Pseudomonas aeruginosa.
En un primer momento el conducto auditivo externo aparece eritematoso y tumefacto, seguido de un engrosamiento epitelial con hiperqueratosis, congestión y edema, incrementándose la actividad en las glándulas sebáceas y apocrinas, con la aparición de una mayor cantidad de cerumen.
En las otitis crónicas los cambios hiperplásicos pueden originar un engrosamiento y endurecimiento del conducto auditivo externo de tal magnitud que se produce el cierre total o parcial del mismo; la estenosis del canal se observa en un tercio de los casos.
Los otohematomas son las lesiones secundarias más frecuentes asociadas al prurito.

3 -Diagnóstico

En general, el diagnóstico de una otitis externa es sencillo, realizándose en base a la historia y al examen físico. Los pasos a seguir son:

Exploración externa del oído y del pabellón auricular, que permite detectar la presencia de eritema, lesiones (úlceras, costras, etc.), exudados, lesiones secundarias al rascado y a las sacudidas de la cabeza, obstrucción parcial o completa del conducto auditivo externo, etc.
Es fundamental realizar una otoscopia de ambos oídos, comenzando por el supuestamente sano en el caso de sospechar una afección unilateral, debiéndose emplear un cono limpio en cada oído.
Mediante la otoscopia se detectan y extraen cuerpos extraños, se observan las lesiones existentes en la mucosa y el tipo de exudado presente, se define el grado de estenosis del canal auricular y se intenta ver el estado de la membrana timpánica, si bien esto no es posible en muchas otitis.
En ocasiones se requiere la sedación del animal a fin de conseguir una buena exploración con el otoscopio, siendo incluso a veces necesario anestesiar al paciente si hay dolor intenso.
Con frecuencia hay que realizar un lavado del canal auricular al inicio de la otoscopia para facilitar la inspección de la mucosa y de la membrana timpánica. En dicho caso se obtendrá una muestra del exudado (paso siguiente) antes de realizar el lavado.
Cuando la inflamación es intensa o existe una estenosis importante del canal que dificulten la otoscopia, puede ser necesario instaurar una terapia sistémica durante 5-7 días, posponiéndose la otoscopia.
En el caso de existir un exudado es imprescindible recoger una muestra para realizar un estudio citológico.
La observación en fresco permite la detección de ácaros, mientras que se debe realizar una tinción convencional para observar las células (inflamatorias, epiteliales, neoplásicas) y microorganismos (cocos, bacilos, levaduras) presentes.
La presencia de numerosas bacterias con ausencia de células inflamatorias solo indica la existencia de crecimiento bacteriano, pero no infección activa. Los cocos normalmente son estafilococos, mientras que los bacilos suelen ser Pseudomonas aeruginosa o Proteus spp, y las levaduras Malassezia pachydermatis.
Como es frecuente encontrar esta levadura en oídos sanos, se requiere un número mínimo de 5 a 10 levaduras por campo microscópico de inmersión para considerar que existe una infección o sobrecrecimiento.
Se indica la recogida de una muestra para aislamiento microbiano, y realización de un antibiograma, solo cuando existe un proceso inflamatorio intenso o complicado con otitis media, se ha observado la presencia de bacilos en la citología, y se pretende realizar una antibioterapia sistémica.

Ante una otitis externa es importante saber si existe también perforación de la membrana timpánica y otitis media. Para ello, en el examen otoscópico, a ser posible con el paciente sedado, se debe comprobar si existe inflamación de los tejidos que circundan el oído medio y ruptura de la membrana timpática, pudiendo estar indicada la realización de radiografías de las ampollas timpánicas.
Con frecuencia las otitis, hasta dos tercios de las caninas , son crónicas o recurrentes, en cuyo caso es imprescindible indagar y tratar el factor desencadenante de las mismas, teniendo presente que en perros casi dos tercios pueden tener un trasfondo alérgico.

4 -Tratamiento

El tratamiento de una otitis externa incluye varios aspectos. El primero consiste en la limpieza del canal auricular en la primera consulta, que es fundamental ya que facilita la eliminación de detritus, exudados, pequeños cuerpos extraños, etc.

La eliminación de los detritus y exudados mejora la terapia, ya que permite que los fármacos tópicos no sean inactivados, y facilita el contacto de los principios activos con la mucosa, además de disminuir la presencia de sustancias que favorecen la inflamación y modificar el ambiente que favorece el crecimiento de los gérmenes. A su vez, tras la limpieza es posible mejorar la inspección de la mucosa ótica.
Existen distintos métodos para realizar la limpieza del canal, siendo el más común el uso de una jeringa grande a la que se acopla un catéter blando, la cual permite introducir la solución de lavado y extraer los detritus. También es útil el uso de sistemas comercializados de lavado de oídos, como el AuriflushTM. En el caso de existir restos pegados a la mucosa, éstos se eliminan mediante el uso de pinzas de cocodrilo o curetas.
La solución de lavado recomendada en esta primera consulta es la solución salina fisiológica. Si ésta no es capaz de limpiar el oído, se pueden usar soluciones limpiadoras comerciales, previa comprobación de la integridad de la membrana timpánica.

Lavado con solución salina fisiológica

Posteriormente se indica al propietario el tratamiento a instaurar en casa, que suele consistir en (1) la limpieza del oído con un "limpiador", para eliminar los exudados y facilitar el acceso de los principios activos, que se realiza por la mañana; y (2) la instilación de un "otológico", dos veces al día, la de la mañana media hora después de aplicar el limpiador. Con el paso de los días, al disminuir la suciedad de los oídos, se alarga la frecuencia de uso de los limpiadores (dos veces por semana ... una vez semanal).

La composición del limpiador o solución de lavado varía según el tipo de exudado, germen presente y estado de la membrana timpánica. La limpieza en casa requiere aplicar la solución de lavado, usualmente comercial, masajear el oído durante medio minuto y secar todo lo posible el canal auricular.

Si la membrana timpánica está rota o se desconoce su estado es preferible usar solución salina fisiológica o ácido acético al 2% (vinagre y agua a partes iguales).
Si está intacta se recomienda el uso de cerumenolíticos (dioctil sulfosuccinato sódico, propilenglicol, glicerina, escualeno) cuando existen exudados cerosos.
Y antisépticos (clorhexidina al 0,05-0,2%, povidona yodada al 0,2-0,5%) o limpiadores secantes (ácido salicílico, ácido bórico, alcohol isopropílico) si el exudado es purulento.
En el caso de una infección por Pseudomonas aeruginosa se recomienda realizar los lavados con ácido acético al 2%, 4 veces al día.

La composición del otológico también depende de las características del exudado y los gérmenes perpetuantes.

Si el proceso es seco, escamoso y costroso es preferible un otológico oleoso, mientras que en otitis húmedas se prefieren los preparados acuosos.
La presencia de corticoides en el otológico reduce el dolor, el edema y la producción de exudados, permitiendo la llegada de otros principios activos y facilitando la ventilación y el drenaje del conducto auditivo externo.
Si hay bacterias se incluyen antibióticos. Empíricamente se usan gentamicina, neomicina, y la combinación neomicina-polimixina B, debiendo tener en cuenta que el pus inactiva estos antibióticos.
De acuerdo con los estudios de sensibilidad, y teniendo en cuenta los otológicos usualmente disponibles en el mercado, en presencia de estafilococos una buena elección es la gentamicina o el enrofloxacino; si hay cocos en cadenas, probablemente estreptococos, el enrofloxacino.
En caso de infección por Pseudomonas aeruginosa es de elección la polimixina B, disponiendo alternativamente de otológicos con marbofloxacino y, en la farmacopea humana, con ciprofloxacino. En los últimos años se ha postulado la eficacia de la combinación de un limpiador a base de EDTA y de tópicos con fluoroquinolonas en el tratamiento de las otitis caninas por Pseudomonas, bien usando primero el limpiador y aplicando después el otológico, o usándolos mezclados.
En presencia de Malassezia se incluyen antifúngicos, a ser posible miconazol.

Lavado con limpiador adecuado una vez al día y aplicación del otológico específico dos veces al día

En ocasiones se recomienda el uso de terapias sistémicas:

Se recomiendan antibióticos en otitis muy proliferativas, intensas o que alcanzan al oído medio, manteniendo la terapia una semana tras la curación. Se deben escoger en base a los resultados del antibiograma, recomendándose empíricamente hasta entonces cefalosporinas de primera generación o fluoroquinolonas. En el caso de infección por Pseudomonas aeruginosa se recomienda ciprofloxacino o marbofloxacino en la dosis superior.

Cefalexina: 22 mg/kg VO dos veces al día.
Enrofloxacino: 5 mg/kg VO/SC una vez al día; 20 mg/kg VO/SC una vez al día frente a Pseudomonas aeruginosa.
Marbofloxacino: 2,75 mg/kg VO/SC una vez al día; 5,5 mg/kg VO/SC una vez al día frente a Pseudomonas aeruginosa.
Orbifloxacino: 2,5 mg/kg VO una vez al día; se citan hasta 12,5 mg/kg VO una vez al día frente a Pseudomonas aeruginosa.
Ciprofloxacino: 20 mg/kg VO una vez al día frente a Pseudomonas aeruginosa.

En otitis por Otodectes cynotis se recomienda una terapia vía sistémica ya que puede haber ácaros en la superficie corporal, los cuales no serían afectados por tratamientos locales; además deben tratarse también el resto de animales que convivan juntos.
La administración sistémica de corticoides se usa solo en procesos con intenso edema o con marcada estenosis del canal auricular.

Se puede usar, vía oral, un corticoide de acción corta, como la prednisona o prednisolona, a dosis antiinflamatoria (1 mg/kg y día en perros y el doble en gatos) durante una semana, pasando a días alternos durante otra semana.

En el caso de infección por Malassezia pachydermatis, además del tratamiento tópico es posible el tratamiento sistémico con imidazoles.

En pacientes predispuestos a otitis recurrentes se recomienda, tras la curación del último proceso inflamatorio, el uso de un limpiador adecuado con una frecuencia entre 2-4 veces al mes, lo cual disminuye el número de recaídas.
Los procedimientos quirúrgicos solo se aplican en los tumores y en los procesos muy proliferativos con estenosis del canal auricular, en este último caso para favorecer el drenaje, la ventilación y la llegada de fármacos tópicos.

En otitis proliferativas caninas se ha ensayado el uso de ciclosporina oral y de corticoides intralesionales; en otros procesos crónicos o proliferativos de personas y gatos se ha usado tacrolimus tópico, por lo que podría ser una alternativa útil.